民事反诉状

反诉原告（本诉被告）：××××，住所……。

法定代表人/主要负责人：×××，……（写明职务），联系方式：……。

委托诉讼代理人：×××,……。

反诉被告（本诉原告）：×××,……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息)

诉讼请求：

……

事实和理由：

……

    证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

××××人民法院

附：本反诉状副本×份

 反诉人（公章和签名）

××××年××月××日