劳动争议调解申请书

（用人单位劳动争议调解用）

申请人：（单位名称、住所、法定代表人或者单位负责人的姓名、职务和联系方式等）。

被申请人：（姓名、身份证号码、工作单位、住址、联系方式等）。

申请事项：

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事实和理由：

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此致

________劳动争议调解组织

                                                           申请人（盖章）

                                                              年    月    日